Заявка участника конференции 
„Современные аспекты практической медицины" 
(2012 г.)

1.	Ф.И.О. участника,  указать форму обучения -  интерн, ординатор
2.	Наименование высшего учебного заведения
3.	Наименование кафедры, Ф.И.О. зав. кафедрой
4.	Тема 
5.	Ф.И.О., должность, звание научного руководителя 
6.	Секция участия в конференции
7.	Контактный телефон, электронная почта
8.	Форма участия: 
•	Доклад с публикацией тезисов
•	Доклад без публикации тезисов
•	Публикация тезисов без доклада
•	Стендовый доклад с публикацией тезисов
•	Стендовый доклад без публикации тезисов.